Pagina documente » Medicina » Leziuni preneoplazice prostatice

Cuprins

lucrare-licenta-leziuni-preneoplazice-prostatice
Aceasta lucrare poate fi descarcata doar daca ai statut PREMIUM si are scop consultativ. Pentru a descarca aceasta lucrare trebuie sa fii utilizator inregistrat.
lucrare-licenta-leziuni-preneoplazice-prostatice


Extras din document

Cuprins
Fundamentare Stiintifica
Cap I. Anatomia prostatei ......... 3
1.1 Vascularizatia si inervatia............ 5
Cap II. Modalitati de investigatie in diagnosticul cancerului de prostata ............ 7
1.1 Investigatii clinice ........ 7
1.2 Ivestigatii paraclinice ... 8
1.3 Factori de risc in cancerul prostatei ..........12
1.4 Leziuni proliferative intragandulare ........ 27
1.5 Leziuni pseudocarcinomatoase . 30
1.6 Hiperplazia benigna de prostata 32
Contribuatia personala
1. Cazuri clinice ........... 44
2. Statistica si interpretarea datelor in carcinomul prostatic ... 50
3. Concluzii ....61
Bibliografie ...62

Alte date

?CAPITOLUL 1

ANATOMIA PROSTATEI

Situata la raspantia unor segmente a doua aparate – urinar si genital – prostata constituie o componenta a aparatului de reproducere masculin, (cea mai mare glanda accesorie a aparatului genital masculin). Prin afectiunile ei, mai ales prin cele tumorale, determina un rasunet atat de important asupra aparatului urinar incat patologia urologica nu poate fi conceputa in afara studiului acestei glande [1].

De forma unui trunchi de con, ea continua colul vezical inconjurand prima parte a uretrei, extremitatea sa inferioara sprijinindu-se pe fascia superioara a diafragmei urogenitale [2, 3, 4, 5, 6]. Este situata la nivelul pelvisului la 2cm inapoia marginii inferioare a simfizei pubiene si anterior de ampula rectala de care este despartita prin fascia Denonvillier. Are o structura musculo-glandulara, 30% din greutatea sa fiind reprezentata de masa musculara. I se descriu:

? baza prostatei – indreptata anterosuperior, fiind situata imediat sub colul vezicii urinare;

? apexul prostatei – indreptat posteroinferior spre portiunea profunda a ligamentului triunghiular cu care intra in raport direct

? fata posterioara – aplatizata, marcata de un sant longitudinal nu foarte pronuntat. Marginea ei superioara constituie jonctiunea vezico-prostatica. Are raporturi stranse cu portiunea mijlocie a rectului, fiind situata la 40mm de anus;

? fata anterioara – usor convexa, intinsa de la baza la apex. Spatiul de circa 2cm ce o separa de simfiza pubiana este ocupat de un bogat plex venos si de tesutul adipos, care-l adaposteste. Ligamentul puboprostatic o fixeaza de simfiza pubiana;

? fetele laterale – proeminente, sunt in contact cu fata anterioara a muschilor ridicatori anali, care sunt separati de glanda printr-un bogat plex venos cuprins intr-o teaca conjunctiva solida.

Uretra strabate glanda, pornind de la jonctiunea vezico-prostatica si parasind-o, putin antero-superior, la apex [7, 8]. În partea mijlocie a peretelui posterior al uretrei se gaseste o proeminenta denumita verumontanum (colicul seminal) [9] pe ale carei parti laterale se deschid canalele ejaculatoare. La acest nivel se gaseste varful unghiului de 35 de grade pe care uretra il realizeaza cu axul longitudinal al glandei. În santurile dintre veru-montanum si peretii laterali ai uretrei denumite si sinusuri prostatice – se deschid canalele excretorii ale prostatei. Cresterea prostatei are loc pana la varsta de 25 de ani cu o rata de 1,6g pe an, astfel incat la adult greutatea glandei este cuprinsa intre 15 si 20g. Dupa varsta de 31 de ani, rata cresterii sale diminua la 0,4g pe an; de la aceasta varsta pare sa debuteze si forma de hiperplazie prostatica benigna.

Multa vreme, glanda prostatica a fost considerata ca avand o structura lobulara, asa cum a descris-o Lowsley in 1912 [10, 11] bazat pe cercetarile embrilogice ale timpului: 2 lobi laterali, unul posterior, unul median si un lob anterior, prezent la fat, dar care dispare la nou- nascut. Cercetarile moderne au aruncat o alta lumina asupra intelegerii dezvoltarii si structurii prostatei, a carei separare in lobi s-a dovedit a nu avea nici un suport anatomic. Astazi conceptul structurii lobulare a fost inlocuit cu acela al zonelor concentrice.

În 1970, McNeal sintetizand noile date anatomice si histologice imparte elementele structurale ale prostatei in trei parti principale [8, 12, 13]:

? zona periferica – 75% din intregul tesut glandular – in care isi are originea aproape toate carcinoamele prostatice; neoplazia intraepiteliala prostatica se localizeaza tot aici la fel ca si inflamatiile cronice si atrofia glandulara. HPB se intalneste doar ocazional [14];

? zona centrala – 20% din glanda – in contact cu uretra numai in zona de deasupra verum-montanum inconjurand orificiile ductelor ejaculatoare 5-10% din cancere isi au originea in aceasta zona

? zona de tranzitie – 5% din prostata – reprezentata de un mic grup de canalicule, situat la jonctiunea dintre segmentul proximal si cel distal al uretrei prostatice.

Ductele acestei regiuni sunt mai ramificate, iar acinii au cea mai intensa proliferare fata de alte ducte periuretrale. Este zona din care se dezvolta aproape exclusiv hiperplazia prostatica benigna, dar si 10-20% din cancere.

Este de mentionat ca din punct de vedere embriologic, aceste zone au origini diferite: zona centrala deriva din ductul Wolffian, celelalte din sinusul urogenital. Pe fata anterioara se gaseste stroma fibromusculara care continua detrusorul, din care deriva de fapt si musculatura ce inconjoara proximal uretra si alte elemente; sfincterul preprostatic, sfincterul striat, capsula prostatica [8.15.16].

1.1Vascularizatie si inervatie

Prostata primeste sange prin artera vezicala inferioara ramura a arterei hipogastrice, care dupa ce se distribuie portiunii terminale a ureterului si veziculelor seminale, patrunde in glanda aproximativ la nivelul orei 4.

Trunchiul arterial principal se imparte in 2 ramuri [17, 18]:

? centrala - care se distribuie si peretelui uretral si glandelor periuretrale,

? periferica - iriga cea mai mare parte a prostatei.

O alta sursa de sange este artera rectala mijlocie – ramura a arterei iliace interne.

Venele extrem de numeroase, formeaza plexuri intre periferia glandei si teaca acesteia. Ele dreneaza in plexul vezico-prostatic si in plexul rusinos – avand insa comunicante cu sistemul venos hipogastric inferior si cu plexul venos presacrat.

Limfaticele [19] – sunt tributare grupurilor ganglionare iliace interne si externe si ganglionilor obturatori. Urmatoarea statie limfatica este in ganglionii iliaci comuni, dupa care urmeaza galglionii preaortici. Conexiunile acestor ganglioni cu ganglionii inghinali explica adenopatia inghinala tardiva din cancerul de prostata.

Inervatia [19, 20]

Ramurile parasimpatice se distribuie predominant musculaturii prostatice.

Inervatia simpatica a fost evidentiata relativ recent (El Badawi si Schenk 1966), prin descarcarea de adrenalina sunt stimulate atat alfa cat si beta receptorii musculari (alfa ?receptorii determina contractia fibrei musculare; beta? receptorii produc relaxarea acesteia). Numerosi ganglioni autonomi sunt prezenti aproape de capsula la nivelul bandeletelor neurovasculare. Insule de tesut paraganglionic pot fi localizate in tesutul conjunctiv periprostatic.

CAPITOLUL 2

MODALIT?TI DE INVESTIGATIE ÎN DIAGNOSTICUL

CANCERULUI PROSTATIC

2.1 INVESTIGATII CLINICE

TUSEUL RECTAL – este una dintre cele mai importante investigatii in urologie, el trebuie efectuat fiecarui bolnav care se adreseaza medicului urolog si tuturor bolnavilor trecuti de 45 de ani care se adreseaza oricarei specialitati medicale mai ales pentru depistarea precoce a unui cancer de prostata fara modificari clinice [1]. Tuseul rectal nu este insa eficient pentru cancerele care debuteaza in interiorul sau in partea anterioara a glandei sau pe glanda atrofica. De asemenea exista si cancere de consistenta moale (carcinoamele papilare, sarcoamele) [113].

Examenul histopatologic este insa intotdeauna necesar [81] deoarece cancerele timpurii nu pot fi deosebite cu certitudine de ariile de hiperplazie benigna, prostatita granulomatoasa, tuberculoza, infectii, litiaza [114, 115]. Tuseul rectal poate aprecia marimea, consistenta, suprafata, limitele, existenta sau nu a santului median, sensibilitatea, relatiile cu mocoasa rectala, aparitia de secretii patologice prin uretra dupa tuseu [116, 117]. În cazul hiperplaziei benigne consistenta prostatei este ferm elastica (comparata cu consistenta unei mingi de tenis sau a eminentei tenare contractate). Suprafata este neteda, limitele nete si daca nu se insoteste de prostatita, glanda este nedureroasa. În abcese consistenta este moale.

Stadii [1]:

? Nodul canceros unic, dur, detectat prin contrast cu consistenta moale a restului glandei;

? Noduli multipli – prostata mare, dura (intreaga glanda are o duritate lemnoasa) glanda si-a pierdut configuratia, marginile laterale se pierd spre veziculele seminale care sunt inglobate in tumora;

? Carcinomatoza prostato-pelvina – prostata nu mai este mobila, tumora a invadat trigonul vezical si atmosfera periprostatica. Tumora este aderenta la peretii ososi. Poate fi cuprins si rectul. Este stadiul maxim de dezvoltare locala.

2.2 INVESTIGATII PARACLINICE

ECOGRAFIA PROSTATIC? TRANSRECTAL? [11]

Introdusa in urma cu peste 20 de ani de Watanabe si colaboratorii (utilizand un transductor de 3,5 MHz) ecografia transrectala si-a dovedit de abia in ultimul deceniu valentele in explorarea glandei prostatice pe baza experientei acumulate. Imaginile obtinute cu ajutorul ecografiilor moderne transrectale corespund imaginilor anatomiei microscopice de joasa putere ale glandei [118]. Pentru realizarea acestui tip de ecografie este recomandabila utilizarea unui transductor de 7,5 MHz sau 10 MHz sectorial, in timp real, biplan ce permite explorarea ZP (zonei periferice) in care se dezvolta aproximativ 70% din cancerele prostatice.

Studiul prostatei pe sectiuni transversale (axiale) permite expunerea Z.C.(zonei centrale) si da posibilitatea examinarii comparative a celor doi lobi laterali prostatici. Sectiunile in plan sagital permit evidentierea zonei apicale si a zonei de confluenta a veziculelor seminale. Fiecare zona anatomica a prostatei are o anumita particularitate sonografica ceea ce o face usor de recunoscut. În afara detaliilor de structura histologica ecografia transrectala mai are ca obiective: determinarea volumului si a configuratiei spatiale. Carcinoamele apar ca zone hipodense. Pot fi depistate formatiuini tumorale cu diametrul mai mic de 5mm. Metoda are utilitate in diagnosticul diferential cu geode supurative, chiste, hiperplazia benigna. De asemenea este utila si in stadializarea cacerului de prostata sau diagnosticul carcinomului cu invazie trigonala care scapa examinarii digitale.

Totusi 30% din tumorile maligne prostatice scapa diagnosticului ecografic, iar pretul de cost al investigatiei este crescut, deci nu poate fi folosita ca metoda de screening.

ECOGRAFIA ABDOMINAL?

Arata rasunetul tumoral pe aparatul urinar superior precum si eventualele metastaze hepatice.