Cuprins

Aceasta lucrare poate fi descarcata doar daca ai statut PREMIUM si are scop consultativ. Pentru a descarca aceasta lucrare trebuie sa fii utilizator inregistrat.

Extras din document

Cuprins
I. INTRODUCERE
1. Motivatie - importanta
2. Notiunea de risc
3. Perioada preoperatorie - componente, obiective
II. RISCUL CHIRURGICAL
1. Traumatismul operator - fiziopatologie, implicatii
2. Sistematizare interventii chirurgicale
3. Riscul septic si antibioprofilaxia
4. Factori de risc in chirurgia abdominala
* Abdomenul acut chirurgical
* Laparotomia
* Colecistita acuta si chirurgia biliara
* Ocluzia intestinala
* Cancerul colorectal
III. RISCUL ANESTEZIC
1. Cauzele complicatiilor anestezice
2. Scheme de evaluare stratificare si reducere a riscului
3. Raport cost / beneficiu in identificarea factorilor risc
4. Riscul si factorul uman
IV. RISCUL SI TERENUL
1. Factori generali
* Starea generala
* Varsta si sexul
2. Riscul cardiac
3. Riscul pulmonar
4. Riscul hepatic
V. SCALE DE RISC
IMPORTANTA FACTORILOR DE RISC LA
PACIENTUL CHIRURGICAL

Alte date

?IMPORTANTA FACTORILOR DE RISC LA PACIENTUL CHIRURGICAL

I. INTRODUCERE

I.1 Motivatie – importanta

Studii efectuate asupra evolutiei postoperatorii releva un risc inalt inca asociat interventiei chirurgicale, in Marea Britanie mortalitatea globala in cazurile chirurgicale ajungand la 0,8 – 1 % in primele 30 de zile dupa operatie 1 si variind functie de clinica si tipul chirurgiei. Pentru Spitalul Clinic de Urgenta cifrele generale sunt 2 : 5 – 6 % mortalitate totala, 4 –5 % in sectiile de chirurgie generala, 1 – 1,5 % ortopedie, 4 – 11 % chirurgie vasculara, 8 – 13 % neurochirurgie.

Factorii determinanti ai morbiditatii si mortalitatii postoperatorii sunt : conditia medicala a pacientului (M), agresivitatea interventiei (0), tehnica anestezica (A) si rezultatele interactiunii lor. Acestea pot fi corelate conform formulei logice 3 :

RTP = M + O + A + MO + OA + MA + MOA

unde RTP = riscul total perioperator.

Actiunea conjugata a acestor factori poate mari sensibil riscul interventiei. Astfel, desi numarul deceselor datorate anesteziei strict este mic (1 : 15000, chiar 1 : 200000 - teoretic) 4 interactiunea ei cu particularitatile individuale si interventionale (incluzand si gradul de pregatire al echipei) este responsabila de exitus la 1 din 500 – 1000 cazuri.

Prin urmare actul chirurgical nu poate fi separat de toate elementele conexe de terapie menite sa asigure o evolutie lipsita de complicatii. Pentru aceasta este esentiala cunoasterea bolnavului chirurgical din doua unghiuri : afectiunea careia i se adreseaza interventia si terenul (conditia generala - varsta, sex, tip somatic si bolile asociate).

Afectiunea chirurgicala poate influenta functiile unui organ (aparat) si in consecinta starea generala, punand medicul sa aleaga intre o perioada mai lunga de pregatire menita sa corecteze aceste deficiente si o interventie cat mai rapida pentru a nu permite agravarea starii bolnavului. Pe de alta parte terenul pacientului poate fi hotarator in privinta posibilitatilor sale de a face fata interventiei chirurgicale propuse, uneori riscul acesteia putand fi mai mare decat avantajele sale.

Atitudinea este dictata de confruntarea intre conditiile “terenului”, cele impuse de tipul si amploarea interventiei si cele dictate de necesitatea executiei acesteia.

In afara alegerii momentului operator si tipului interventiei, stabilirea riscului este importanta in alegerea terapiei intra- si postoperatorii, evaluarea prognosticului. Pe de alta parte, indiferent de corectitudinea actului medical, in timpul interventiei si dupa aceasta pot surveni unele accidente si complicatii in relatie directa cu elementele mentionate. Monitorizarea intensiva la pacientii cu risc poate fi salvatoare prin detectarea si tratarea lor precoce.

Asadar oricare aspect al factorilor enumerati, care expune pacientul la risc, trebuie recunoscut si (pe cat posibil) combatut inaintea interventiei chirurgicale, in perioada preoperatorie. Aceasta include doua etape : evaluarea subiectului (in cadrul vizitei preoperatorii – preanestezice) si pregatirea sa (premedicatie, recomandari, tratarea altor afectiuni).

I.2 Riscul – notiuni generale

Riscul, ca probabilitate statistica, exprima un prognostic dupa o interventie chirurgicala, semnaland incidenta posibila a morbiditatii sau mortalitatii postoperatorii. Folosirea notiunii de risc s-a impus din nevoia de cuantificare preoperatorie a factorilor care pot influenta evolutia bolnavului, cu implicatii asupra prognosticului.

Riscul general la care este supus bolnavul depinde de modul in care cele doua elemente ale actului terapeutic – anestezia si chirurgia – intervin asupra terenului, fie amplificand, fie eliminand riscul. Astfel anestezia poate ameliora starea generala prin suprimarea durerii si masurile de mentinere a homeostaziei, dar si agrava prin efecte adverse medicamentoase. Actul chirurgical este un traumatism controlat care solicita homeostazia organismului,dar care poate constitui un act major de reanimare.

Evaluarea corecta a riscului permite elaborarea unei strategii corecte de ingrijire, pregatirea sistemului pentru a primi pacientul, toate acestea avand ca rezultat scaderea incidentei complicatiilor si imbunatatire prognosticului .

Evaluarea riscului cuprinde patru etape 3:

1. Identificarea posibilelor complicatii;

2. Cunoasterea factorilor predispozanti pentru aparitia acestora;

3. Identificarea factorilor de risc in cazul respectiv;

4. Stratificarea riscului.

Identificarea unui factor de risc implica stabilirea probabilitatii existentei sale la un anumit pacient, acesta putandu-se situa intr-una din cele trei categorii:

1. asimptomatic cu probabilitate scazuta de a avea factorul de risc;

2. asimptomatic cu probabilitate crescuta de a avea factorul de risc;

3. simptomatic, avand factorul respectiv.

Teste paraclinice pentru identificarea factorului de risc sunt necesare numai pentru a 2 categorie, costul screening-ului pentru prima fiind prea mare.

Stratificarea riscului implica stabilirea probabilitatii aparitiei unei complicatii functie de intensitatea factorului de risc. Si aici pacientii se impart in 3 categorii : probabilitate mica (1), medie (2), si inalta (3) de aparitie a complicatiei.Nu sunt necesare investigatii suplimentare amanuntite pentru categoriile 1 (raport beneficiu / cost mic) si 3 (necesita terapie).

Evaluarea riscului poate fi redusa la interviul preoperator la un baiat de 7 ani venit pentru o interventie minora, sau poate necesita multiple consultatii / examene la un barbat de 60 de ani cu BPOC, ciroza alcoolica si fibrilatie atriala, propus pentru protezare totala a soldului.

Pentru efectuarea unor investigatii suplimentare exista 3 motive : 1) identificarea unui factor de risc la un pacient asimptomatic; 2) stratificarea riscului si stabilirea capacitatii functionale la un pacient cu afectiune moderata; 3) obtinerea unor parametri de baza necesari deciziei terapeutice.

I.3 Perioada preoperatorie

Este perioada de 24 – 48 de ore inaintea interventiei (uneori si perioade mai lungi), care poate avea un rol vital in evolutia ulterioara a pacientului si care cuprinde 5 :

I. Vizita preoperatorie si preanestezica

Este un act medical obligator atat pentru chirurg, cat si pentru anestezist. Cunoasterea patologiei specifice care necesita interventia chirurgicala este desigur indispensabila stabilirii strategiei si chiar schitarii tacticii operatorii.

Pe de alta parte, cunoasterea terenului permite chirurgului sa isi dimesioneze amploarea interventiei la nivelul posibilitatilor bolnavului, iar anestezistului sa isi ia toate masurile in vederea mentinerii homeostazei perioperatorii.

Se urmaresc :

1. Identificarea pacientului si stabilirea unei relatii medic – pacient;

2. Obtinerea de informatii pentru evaluarea riscului

- precizarea diagnosticului si aprecierea unor eventuale complicatii

- decelarea unor incompatibilitati si interferente medicamentoase

- decelarea unor contraindicatii

3. Pregatirea psihologica a pacientului – explicarea procedurii

4. Obtinerea consimtamantului, intocmirea fisei de anestezie (reflecta limitele variabile ale maturitatii personalului si pacientilor si este utila pentru evitarea unor complicatii previzibile, uneori deosebit de grave)

II. Evaluarea riscului – se suprapune partial cu I si are urmatoarele obiective :

1- cuantificarea riscului

2- planul de ingrijire