Cuprins

Aceasta lucrare poate fi descarcata doar daca ai statut PREMIUM si are scop consultativ. Pentru a descarca aceasta lucrare trebuie sa fii utilizator inregistrat.

Extras din document

CUPRINS
I. PARTEA GENERALA. INTRODUCERE
CAPITOLUL 1. Consideratii generale
1.1. Epidemiologie
1.2. Clasificare generala
1.3. Diagnosticul hipertensiunii induse de sarcina (HTAIS)
CAPITOLUL 2. Modificarile aparatului cardiovascular in sarcina normala
CAPITOLUL 3. HTAIS - fiziopatologie
3.1. Modificari cardiovasculare
3.2. Modificari hematologice
3.3. Modificari endocrine
3.4. Modificari hidro-electrolitice
3.5. Rinichiul
3.6. Ficatul
3.7. Creierul
3.9. Patogenia suferintei fetale
CAPITOLUL 4. Modificarile biochimice in HTAIS comparativ cu sarcina normala
4.1. Oxidul nitric
4.2. Agresiunea oxidanta in HTAIS
4.3. Aspecte generale biochimice plasmatice
4.4. Aspecte biochimice urinare
4.5. Aspecte hematologice in HTAIS - preeclampsie
4.6. Alti markeri serici in HTAIS preeclampsie
4.7. Imbalante chimice in HTAIS
CAPITOLUL 5. Modificarile imunologice in HTAIS comparativ cu sarcina normala
5.1. Factorii imunologici in fiziopatologia HTAIS
5.2.Actiunea elastazei derivata din neutrofile
5.3.Actiunea citokinelor si a moleculelor de adeziune celulara
5.4. Actiunea radicalilor liberi de oxigen
5.5.Implicarea factorilor imuni in angiogeneza placentara perturbata din preeclampsie
CAPITOLUL 6. Implicatiile modificarilor biochimice si imunologice in conduita practica in HTAIS
Tratamentul in preeclampsie (PreE)
Tratamentul eclampsiei
Consecintele pe termen lung ale eclampsiei
II. PARTEA SPECIALA
A. Obiectivul lucrarii. Material si Metode
B. Studiul clinico-statistic al lotului
C. Studierea unor modificari biochimice la gravidele cu HTAIS
D. Observatii clinice
E. Discutii
F. Concluzii
BIBLIOGRAFIE

Alte date

?

I. PARTEA GENERAL?. INTRODUCERE

Hipertensiunea prezenta in timpul sarcinii reprezinta o problema importanta de patologie deoarece prin complicatiile pe care le genereaza poate pune in pericol atat viata mamei cat si a fatului, boala hiperteniva fiind raspunzatoare pentru 20 % din mortalitatea materna si 25 % din mortalitatea perinatala.

Sarcina poate induce hipertensiune la femeie normotensiva sau poate agrava o hipertensiune deja existenta. Hipertensiunea indusa sau agravata de sarcina poate fi acompaniata de edeme generalizate si/sau de proteinurie. În lipsa tratamentului se pot dezvolta accese convulsive, tonico-clonice.

Aparitia hipertensiunii in ultimul trimestru de sarcina este una din problemele obstetricale nesolutionate. În ciuda cercetarilor, factorul declansator al acestui sindrom nu este pe deplin elucidat, dar procesele fiziopatologice care produc si intretin simptomele acestei boli sunt din ce in ce mai bine intelese.

Tulburarile hipertensive ce complica evolutia sarcinii sunt frecvente, reprezentand, dupa hemoragii si infectii, a treia cauza de mortalitate materna. Se estimeaza ca in lume aproximativ 50.000 femei mor in fiecare an de eclampsie (Duley 1992). Decesele materne raman o amenintare chiar si in SUA. Berg (1996) a raportat 18 % din 1450 decese materne in SUA, din 1987-1990 prin complicatii ale sarcinii induse de HTA.

Decesele materne si perinatale datorate hipertensiunii induse agravate de sarcina pot fi deseori prevenite; o atentie spotita acordata ingrijirii prenatale si o abordare rationala in conditiile terapiei au determinat scaderea importanta a ratei deceselor materne - dupa cum reiese din studiile realizate de Lehmann si colaborattorii (1987), Rochat si colaboratorii (1988).

Depistarea precoce si tratamentul adecvat pot asigura mentinerea sarcinii si o evolutie satisfacatoare, atat pentru mama cat si pentru fat.

CAPITOLUL 1. Consideratii generale

1.1. Epidemiologie

Incidenta HTA pe parcursul sarcinii variaza intre 0,5 si 12 % din totalul gravidelor (6 - 12 % din gravidele internate dupa D. Alessandrescu). Incidenta eclampsiei este de 0,05 - 0,5 % de nasteri.

HTA indusa de sarcina prezinta o incidenta mai mare la:

* gravide primipare, mai ales la tinere. Raportul primipare - multipare cu preeclampsie - eclampsie variaza intre 1,5 - 6 / 1. HTA indusa de sarcina afecteaza mai frecvent multiparele. Femeile mai in varsta la care incidenta HTA cronice creste odata cu avansarea in varsta au un risc mai mare ca sarcina sa agraveze HTA. Spellacy si colaboratorii (1986) raporteaza ca femeile peste 40 de ani nulipare au risc de dezvoltare a HTA indusa de sarcina si preeclampsie de 2-3 ori mai mare comparativ cu cele intre 25-30 ani.

* Gravidele cu un nivel socio-economic scazut, subnutrite prezentand carente proteice si vitaminice in conditiile unui aport alimentar de sare excesiv.

* Gravidele care prezinta hidramnios, sarcina multipla, afectiuni vasculo-renale - gravidele ale caror ascendente au prezentat pe parcursul sarcinilor preeclampsie-eclampsie. Studiile efectuate asupra surorilor, fiicelor, nepoatelor si nurorilor femeilor eclamptice au relevat o transmitere ereditara marcata a preeclampsiei-eclampsiei dupa modelul genei unice (cu o frecventa de 0,25). Killpatrick (1989) sustine ca exista o asociere intre Ag HLA-DR4 si proteinurie-hipertensiune.

* Factorii rasiali - studiul efectuat asupra a 5600 nulipare la Parkland Hospital a aratat ca au dezvoltat HTA indusa de sarcina 18 % dintre femeile albe, 20 % dintre hispanice si 22 % dintre afro-americane. Dintre acestea, jumatate au prezentat preeclampsie. În studiul comparativ efectuat pe multipare, incidenta HTA a fost de 6,2 % la femeile albe, 6,6 % pentru hispanice si 8,5 % pentru afro-americane. Rezultatele reflecta o incidenta crescuta a HTA la afro-americane.

* Frecventa preeclampsiei-eclampsiei pare sa fie influentata si de factorii de mediu.

În general, eclampsia poate fi evitata actual, majoritatea femeilor primind o ingrijire prenatala adecvata. Statisticile efectuate la Parkland Hospital de Cunningham si Gant (1993) asupra incidentei eclampsiei arata pentru anii 60-80 o rata de 1/700; pentru 1983-1986 o rata de 1/1150, iar pentru 90-91 o rata de 1/2300 (si aceasta in conditiile in care a crescut numarul nuliparelor internate).

1.2. Clasificare generala

Toxemia gravidica este un termen arhaic utilizat pentru orice sindrom hipertensiv insotit de proteinurie sau edem dar si pentru o gama variata de afectiuni (hepatice, hematologice) a acestei afectiuni.

Prima clasificare a acestei afectiuni a fost realizata de catre Hughes in 1972. Au urmat clasificarile realizate de ACOG (1986) si Cunningham si Gant (1983). Cunningham si Gant au propus urmatoarea delimitare a tulburarilor hipertensive ce complica sarcina:

1. Hipertensiunea indusa de sarcina

* Hipertensiune fara proteinurie sau edeme patologice

* Preeclampsie

* usoara

* severa

* Eclampsie

2. Hipertensiune asociata sarcinii (hipertensiune agravata de sarcina)

* Preeclampsie supraadaugata

* Eclampsie supraadaugata

3. Hipertensiune cronica esentiala ce precede sarcina si se suprapune acesteia sau persista postapartum.

Grupul de lucru din cadrul Programului American privind HTA - National High Blood Pressure Education Program (1990) - recomanda utilizarea clasificarii lui Hughes (1972) care include si hipertensiunea tranzitorie. Aceasta categorie corespunde HTA-indusa de sarcina sau proteinurie din clasificarea Cunnugham/Gant si definita drept TA cresuta in timpul sarcinii sau in decursul a 24 ore postapartum fara alte semne de preeclampsie sau hipertensiune arteriala. Curent citata este si complexa clasificare OMS din 1987.

1.3. Diagnosticul hipertensiunii induse de sarcina (HTAIS)

Diagnosticul hipertensiunii in sarcina trebuie stabilit cat mai precoce inca din perioada preclinica pentru ca masurile terapeutice sa evite evolutia bolii. Ultimele cercetari au aratat ca preeclampsia este un proces cronic ce se dezvolta cu mult inainte de aparitia simptomelor clinice.

Hipertensiunea indusa de sarcina cuprinde:

1. hipertensiune izolata;

2. preeclampsie;

3. eclampsie.

Preeclampsia se caracterizeaza prin cresteri patologice ale TA asociate cu proteinurie sau edeme generalizate sau/si persistente. Eclampsia este complicatia hipertensiunii induse de sarcina si a preeclampsiei caracterizate prin accese convulsive fazice, tonico-clonice.

Hipertensiunea reprezinta primul semn diagnostic in aceasta complexa patologie indusa de sarcina. Prin definitie ea se diagnosticheaza atunci cand valorile tensionale sistolica si diastolica cresc cu peste 30, respectiv cu 15 mmHg fata de valorile inregistrate inainte de sarcina, sau atunci cand valorile tensionale depasesc 140/90 mmHg.

În ambele situatii, pentru diagnostic este necesara mentinerea valorilor patologice la doua masurari la interval de minimum 6 ore. Atunci cand la HTAIS se adauga si proteinuria, diagnosticul este preeclampsie.

Preeclampsia

Proteinuria este considerata element esential pentru diagnosticul de PreE, lipsa ei punand acest diagnostic sub un mare semn de intrebare. Proteiunria inseamna prezenta in urina pe 24 ore a cel putin 0,3 g albumine sau a cel putin 0,5 g proteine, sau valoarea de minim 0,1 g/dl pe o proba de urina, valoare ce persista la o noua determinare dupa cel putin 6 ore. O schimare importanta de conceptie s-a produs in ceea ce priveste edemul. Considerat mult timp ca element de baza in diagnosticul PreE (clasicul trepied edem-HTA-proteinurie), edemul are astazi o importanta redusa. Sunt acceptate ca semnificative diagnostic si prognostic doar cazurile de edem generalizat dezvoltat brusc; gravida relateaza cresterea brutala in greutate (in ritm de peste 1 kg pe saptamana) si atrage atentia asupra edemului facial si al mainilor (semnul inelului).

S-a constatat o degradare a severitatii manifestarilor clinice ale acestei patologii induse de sarcina: HTA indusa de sarcina care se complica prin aparitia proteinuriei devenind PreE. Aceasta, la randul ei, poate fi moderata sau severa, culminand cu forma clinica cea mai grava - eclampsia.

Eclampsia (E)

În cazurile de HTAIS poate apare eclampsia caracterizata prin convulsii ce pot apare inainte, in timpul sau dupa nastere. Cand apar dupa 48 ore postpartum sunt consecinta altor leziuni ale SNC. Totusi, eclampsia poate apare in special la primipare pana la 10 zile postpartum. Aparitia proteinuriei semnifica un proces patogenic in desfasurare de mai mult timp, chiar de 4-5 luni de zile. Tot in legatura cu severitatea bolii, ca si cu semnificatia proteinuriei, Chesley (1985) a atras atentia asupra faptului ca un numar important de accese eclamptice (pana la 10 %) pot sa apara inaintea aparitiei proteinuriei.